提携託児所をご利用のお子様について

ママのお名前 (必須)

メールアドレス (必須)

お子様のお名前（必須）

お子様のふりがな（必須）

お子様の年齢（必須）
1歳2歳3歳4歳（年少）5歳（年中）6歳（年長）小学1年生小学2年生小学3年生

お子様の性別（必須）
男の子女の子

ご利用日（該当するものにチェックをお願いします）
3月2日（木） 9:30 - 16:303月3日（金） 9:30 - 16:303月21日（火） 12:30-16:303月22日（水） 12:30-16:303月23日（木） 12:30-16:30

お預かりする時間の延長、お子様についての注意事項、その他ご不明な点などがございましたら、こちらにご入力をお願いします。

すべての項目にチェックの入ったお子様のみお預かりします。
6ヶ月以内に熱性けいれん（ひきつけ）、持病の発作（ぜんそくなど）を起こしたことはありません。
給食をご希望の場合、食物アレルギーはありません。食物アレルギーがある場合は、お弁当を持参します。